Step epicrisis: príklad písania

V Rusku bol pojem "epikrisis" známy v 18. storočí. Epikrisis (z gréckeho rozhodnutia, rozhodnutie) je názor lekára: o zdraví pacienta, príznakoch choroby, jej príčinách, diagnóze, predpísanej liečbe a jej výsledkoch. Epicrisis je povinným dokladom obehu obchodných lekárskych dokladov, bude sa o nich diskutovať v tomto článku, kde sa uvažuje o jeho druhoch, podmienkach, zložení a šablóne.

Typy epikrózy

Stanovisko k výsledkom liečby sa robí, keď sa pacient uzdraví alebo bol prepustený domov na liečenie, táto epikrisa sa nazýva - výtok. Poskytuje odporúčania pre ďalšie riadenie pacienta. Na zomrelého pacienta je zložená postmortálna epikrisia, v ktorej je príčinou smrti. V určitých intervaloch počas choroby, zvyčajne raz za 10 až 14 dní, vzniká ďalšia epikrisa, ktorá sa nazýva etapová epikrisa.

História prípadov sa vykonáva každý deň. V tretí deň ochorenia alebo v prípade, že pacient je v nemocnici dlhšie ako desať dní alebo potrebuje byť odovzdaný inému lekárovi, je dokončená fázová epikrisma, ktorá opisuje stav pacienta, určenie diagnostických liečebných činností. Popis sa môže líšiť v závislosti od obdobia pozorovania, počas ktorého sa plní, závažnosti ochorenia pacienta, diagnózy nie je stanovená alebo nie je stanovená.

podmienky

• Ak nie je diagnóza urobená, potom v epikrisme prediskutujte údajnú diagnózu, diagnostické opatrenia na jej potvrdenie.
• Ak je diagnostika už stanovená, potom je opísaná fáza ochorenia, jeho prognóza. Sú opísané sťažnosti pacienta, laboratórne a inštrumentálne štúdie.
• V budúcnosti epilepsia v štádiu epizómovej epilepsie opisuje účinnosť liečby, dávky základných liekov a zavedenie zmien v liečbe. Ďalej sa určuje ďalšia taktika liečby pacienta.
• V prípade vážneho ochorenia je tento dokument vypracovaný častejšie, ak je to potrebné.

hlavná

V skutočnosti epikrisis sumarizuje minulú fázu ochorenia a navrhuje ďalšie kroky. Epikrisis je príležitosť na výmenu informácií o pacientoch medzi lekárskymi inštitúciami. Zvlášť prísne dodržiavať prenos pacientov, ktorí majú tuberkulózu, onkológiu, duševné choroby, sexuálne prenosné choroby, kardiovaskulárne ochorenia.

príklad

Tu je náplň epikrisie - príklad písania.

20.03.11. Pacientka KD, 6 rokov, bola v mieste pobytu diagnostikovaná cirhózou pečene. Bol poslaný na Gastroenterologické oddelenie CSTO v Moskve, kde diagnóza nebola potvrdená, portálová žila, transformácia splenomegalie bola odhalená. Bol preložený na ministerstvo poľnohospodárstva č. 2 CSTO na ďalšie vyšetrenie a ošetrenie. Na katedre som vstúpil dňa 05.03.11. Stav miernej závažnosti. Aktívne, pečeň nie je hmatateľná, slezina +6 cm. Moč je normálna, en. Blood - Нв - 112, jazero. - 3,4, er. - 4.2, tr. - 70, vzorec je normálny. B \ x krv - všetky indikátory sú normálne. UZGD: pečeň bez výrazných štrukturálnych zmien, portálna stena je hustá, 108x60 mm, proliferácia spojivového tkaniva, pankreas: 16x15x18 mm, zväčšená slezina, 124x46 mm. Transformácia portálnej žily. FGDS: v žilách 3 a 3 pažeráka sú definované 4 žily: 3,3,5,6 mm kyanotickej farby, napnutá, s viacerými uzlami, s prechodom na oblúk žalúdka. Záver: stupeň IV. Gastro. CT angiografia: vynikajúca mesenterická žila 8 mm, rozšírenie intrahepatálnych žlčovodov na 5 a 10 mm. Diagnóza je potvrdená.

16.03.11g. Operácia "Revízia ľavej vetvy portálnej žily bola vykonaná. Tvorba slezno-renálnej anastomózy vedľa seba. Bandáž ľavej gonádovej žily. " Pooperačné obdobie bolo komplikované pravostrannou spodnou ľavosťou pneumónie. Bola vykonaná antibakteriálna infúzna terapia. P / o kontrola (3. deň): An. Moč - norma, krv: HB - 118, kanvica. - 7.6, er. - 4.4, tr. - 160, vzorec je normálny. B1 krv: proteín - 62 g / l (norma 60), albumín 35 (norma 35 g / l), bilirubín 18,9 (normálna až 14 μmol / l), ALT - 63 (norma 45 IU / L) zostávajúce indikátory sú normálne.

Plánuje sa odstrániť stehy 9-10 dňa po operácii, aby sa urobil EGF. S pozitívnou dynamikou sa pripravte na vypúšťanie.

Epicrisis (príklad vyššie) dispenzárny pacient

Toto bol príklad etapovej epikrisie pacienta ležiaceho v nemocnici. Existuje však ešte etapa epikrisie dispenzárneho pacienta. Táto epikrisa je potrebná na monitorovanie účinnosti lekárskych vyšetrení. Lekárska prehliadka je potrebná na posilnenie zdravia obyvateľstva a zvyšovanie jeho efektívnosti. Zdravé osoby podliehajú lekárskej prehliadke: tehotné ženy, deti, študenti, zamestnanci podnikov so škodlivými pracovnými podmienkami, ľudia, ktorí sú v tesnom kontakte s obyvateľstvom (potravinármi, zdravotníckymi pracovníkmi atď.) A tými, ktorí trpia akýmikoľvek chorobami.

Kroky klinického vyšetrenia

• Lekárske vyšetrenie zahŕňa 3 fázy.
• Vykonávať povinné preventívne prehliadky v podnikoch alebo na dispenzarizovaných vyšetreniach (deti, študenti) s cieľom posúdiť zdravotný stav, identifikovať čo najskôr akékoľvek patologické procesy.
• Neustále monitorujú ľudí, ktorí sa podrobujú registrácii liekov. Trvanie pozorovania závisí od charakteru ochorenia a pohybuje sa od jedného mesiaca do konca života pacienta.
• Analýza dispenzárnej práce. Na konci každého roka ošetrujúci lekár na epizóde pacienta naplní epikris. Vyhotovuje sa v dvoch kópiách: jedna v ambulantnej karte pacienta a druhá na špeciálnom formulári, ktorý je doručený štatistickému úradu pre centralizované spracovanie údajov, kde sa uvádza hodnotenie jeho účinnosti.

šablóna

Tu je etapová epikrisa: šablóna, v ktorej by mali byť položky ako:

• Priezvisko, meno, priezvisko, dátum narodenia, počet úplných rokov, miesto bydliska.
• Podrobne overená diagnóza.
• Sťažnosti pacienta.
• Anamnéza choroby.
• Počiatočný stav pacienta.
• Laboratórne a iné štúdie.
• Konzultácie špecialistov.
• Aká bola liečba. Či sa choroba zabránila. Ak boli vykonané nejaké operácie, priebeh operácie je popísaný skôr ako anestetizovaný, priebeh vývoja ochorenia. Ako sa zmenil zdravotný stav pacienta, počet exacerbácií sa znížil alebo zvýšil, ako sa zmenil počet dní pracovnej neschopnosti.
• Posudzuje sa blahobyt (zlepšenie, zhoršenie, bez zmeny).

Epicrisis je podaný na podpis vedúcemu polyklinického oddelenia.

záver

Všetky deti potrebujú každý rok lekárske vyšetrenie a po 1 roku, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 a 17 rokov sa vykoná hĺbková lekárska prehliadka. Vo veku 18 rokov je etapová epikrisa zložená, keď osoba, ktorá vyrastala, je presunutá z detského polyklinického k dospelému.

Preto je pre každého človeka zostavená etapová epikrisa od jej narodenia a je povinným dokumentom akejkoľvek osoby, v medicíne sa považuje za pas. Skúma anamnézu chorôb, s ktorými pacient hľadá lekársku pomoc.

Stojí za to povedať, že v epikrisse sa ľudia nazývajú "kartou", to bolo s týmto menom, ktorým čelili všetci.