ACS - akútny koronárny syndróm

IV Samorodskaya,

Profesor, doktor lekárskych vied

akútnej koronárnej
syndróm

Multidisciplinárny tím rozhodne

Použitie moderných metód liečby akútneho koronárneho syndrómu (ACS)
- termín označujúci akúkoľvek skupinu klinických príznakov alebo symptómov
čo podozrenie akútny infarkt myokardu (MI) alebo nestabilné
angína, dáva nádej na výrazné zníženie v nemocnici
úmrtnosť a zlepšiť prognózu v dlhodobom horizonte.

Pred niekoľkými rokmi, výskum a medzinárodné trendy
zhŕňa Všeruský Scientific kardiologickej spoločnosti v ruských odporúčaní k diagnóze
a liečba pacientov s infarktom myokardu s eleváciou ST segmentu (2007), a to bez elevácie ST a nestabilnú angínu pectoris (2006). V roku 2010, ktorú zverejnila Európska odporúčania
Society of Cardiology (ESC) pri voľbe spôsobov revaskularizáciu myokardu, národných smerníc pre starostlivosť o pacientov s ACS v Austrálii
Británia, výsledky medzinárodného
konsenzus o liečbe pacientov s ACS. v roku 2013
American Heart
Society (ACCF / AHA) bol aktualizovaný
Odporúčania pre starostlivosť o pacientov s ACS
elevácie ST.  

Rozhodnutie o taktike
Riadenie pacient v ACS ako zvýšenie tak bez zvýšeného úseku ST nie je vždy jednoznačne jednoduché, často vyžaduje komplexné zapojenie
tím špecialistov na základe klinických pokynov, priebeh ochorenia, veku pacienta, podmienky
starostlivosti. Zároveň sa u všetkých pacientov s podozrením na ACS
nutné vykonať elektrokardiogram (v neprítomnosti
zmeny alebo sporné údaje nutné opakované nahrávanie intervaly 15
-30 minút, v závislosti od klinického stavu pacienta), a možnej úrovne štúdia
srdcových enzýmov, je považované za povinné užívanie aspirínu. v
Všetky odporúčania sú výhodné endovaskulárne techniky
revaskularizácia myokardu v prítomnosti skúseného kvalifikovaných pracovníkov.
Fibrinolytická terapia (ako prvý krok poskytovanie starostlivosti pacientom s ACS s eleváciou ST) je stále relevantné pre tieto situácie,
kedy nie je možné vykonať zavedenie stentu
120 minút po
výskyt bolesti (v neprítomnosti kontraindikácie a v prípade, pretože bolesť bola najviac
12 hodín). Keď ACS bez zdvihnutia fibrinolytickej ST segmentu
terapie nie je podávaná.

V prípade, že riziko srdcového infarktu a / alebo jeho
vysoké komplikácie

účastníci
vytvárať odborné poradenstvo v Európe, v Spojených štátoch verí, že vykonávanie
koronárnej angiografia do 2 hodín od okamihu prijatia
Odporúča sa, ak u pacienta s útokom angíny o lekárskej pozadie
liečbe symptómy pretrvávajú alebo sa vracajú
angina pozorované dynamických zmien ST-segmentu, pripomínajúce rozvoja poškodenia
alebo infarkt myokardu; hemodynamická
nestabilita, významné ventrikulárne arytmie. Vykonávanie angiografiu (s následným
revaskularizácia) po dobu 24 hodín po príjme pacienta do nemocnice s ACS sa odporúča v prípade vysokej
Riziko infarktu myokardu, život ohrozujúce
komplikácie a smrť. Podobné časovanie koronárnej angiografia sa odporúča
Ak vyžaduje diferenciálnu diagnostiku ACS s ďalšími
urgentné stavy (pľúcna embólia, pitevné
aorty). V prípade akútneho koronárneho syndrómu bez ST segmentu výťahu s nízkym rizikom ohrozenia života
komplikácií a úmrtí v priebehu hospitalizácie
liečba, ale pretrvávajúce príznaky anginy pectoris a / alebo ischémiu indukovanú
v priebehu zaťažovacie skúšky, koronárna angiografia nasledované revaskularizácia na
potrebné a možné, je vhodné vykonať v danom období
hospitalizácie do 72 hodín po prijatí. v
ak je pacient prijatý do zdravotníckeho zariadenia, kde to je možné
vykonať koronárnej angiografia, že sa prenesie do príslušnej nemocnice (napr.
Regionálne Vascular Center).

obyčajný
považovaný za taktiku stentu (stent potiahnuté liečivom
alebo bez povlaku) sa tromboekstratsiey tepny v súvisiacej s infarktom (na
je to nutné), zatiaľ čo ACS c lift
ST segmentu
bez ohľadu na prevedenie a účinku fibrinolytickú terapiou (v súlade
Odporúčania z roku 2013 ACC po fibrinolytickej terapii sa odporúča vykonať
FCT a stentu nie je starší ako
2-3 hodín). Ak je výška segmentu C akútneho koronárneho syndrómu ST, s výnimkou infarktom tepny, existujú vážne
stenózy v tepnách, ich núdzové stentu sa vykonáva len
pre tých, ktorí s ťažkým srdcovým zlyhaním a / alebo kardiogénny šok. v iných
Prípady oneskorené zavádzanie stentu sa vykonáva - potrebu a načasovanie
rozhodol po záťažových testov pred vypustením pacienta z
nemocnice. Podľa odporúčaní odborníkov zo Spojených štátov amerických 2013, bez stenty
Povlak sa s výhodou používa v prípadoch, kedy má pacient
ochorenia a stavy s vysokým rizikom krvácania, vysoká pravdepodobnosť,
že pacient nedodržiava do jedného roka od duálny antiagregačný režimu
terapie, a je pravdepodobné, že na vykonanie následnej operácii
operácie. Ďalej odporúčanie je uvedené, že zvýšenie segmentu C ACS ST stentu po 24 hodinách od okamihu jej
Vývoj nie je znázornené v prípadoch 1-2 vaskulárnej lézie v neprítomnosti
príznaky zachovanie ischémiu myokardu. V zriedkavých prípadoch (za určitých
situácia) vykonaná angioplastika.

Rozhodnutie o spôsobe revaskularizácia u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom bez ST segmentu vzostupe, a v ACS c eleváciou ST segmentu, ale v neprítomnosti
koronárnej miestnej zúženie koronárnych tepien, rozhodne "vinný" v
ACS alebo má chorobu postihnutím viac, v ktorých vykonávaní
Stentu je technicky nemožné alebo riziko, že prekročí kapacitu
výhoda je prijímaný niekoľko odborníkov (kardiovaskulárne chirurg,
kardiológ, špecialista v odbore
Endovaskulárny diagnóza a liečba) s
klinické, angiografické vyhodnocovanie dát frakčnej prietok rezervy,
predpokladaná dlhodobá prognóza.

podpora lieky
nutne

Keď ACS s eleváciou ST segmentu mnohí odborníci sa domnievajú, že súčasná taktika pacientov vo
To do značnej miery závisí na systéme zdravotnej starostlivosti v krajine
(Region) vykonať prvotné zásah endovaskulárne (bez predchádzajúceho
trombolýza) po dobu 2 hodín na rozvoj klinických príznakov u pacienta.

Ak sa očakáva, že v čase od prvého kontaktu s pacientom
lekársky personál pred vykonaním koronárnej angiografia bude viac ako 2
hodín, pacienti
(Pri absencii kontraindikácií) musí previesť trombolýza s
následnej dodávky na kliniku pre vykonávanie angiografia a revaskularizácia
myokardu počas 3-24 hodín. V týchto prípadoch, ak je na pozadí trombolýza
elevácie ST segmentu udržal viac ako 50% počiatočnej úrovne a / alebo retrosternálna
bolesť, pacient vykazuje núdzové koronárnej angiografia. Ak budú úspešní,
trombolýza koronárnej angiografia a revaskularizácia (ak je uvedené), môže
sa vykonáva v rozmedzí 24 hodín. Odporúčania uviedol, že
revaskularizácia môže zlepšiť prognózu a jej vykonávanie prostredníctvom 24-60
hodín po nástupe klinických príznakov, ale iba v prípadoch, keď
Tam sú opakujúce sa angina pectoris a / alebo ischémiu myokardu zistené pri
prístrojová štúdie.

von
V závislosti od typu ACS a metódy revaskularizačných je povinná
podpora liek, ktorý obsahuje proti doštičkám,
antiagregačné liečba, beta-blokátory terapia, ACE
enzýmu, statíny. farmakoterapia je individuálne upraviť
V závislosti od tvaru ACS závažnosti, prítomnosť soputsvuyuschie patológiu.
Táto publikácia sa zameria iba na antiagregačnej terapii
Sprievodné metódy revaskularizáciu myokardu.

elevácie ACS bez S T

tieto prípady endovaskulárne metódy revaskularizačných
menovaný "dvojité,antiagregační terapiu, ktorá zahŕňa orálny
Kyselina acetylsalicylová (ASA) a klopidogrelu (alebo prasugrel alebo
tikagrelor). ASA je priradený k prvej prijímacej 150-300 mg (250-500 mg, alebo vo forme
v / v bolusu) a následne v dávke 75 až 100 mg / deň nasycovacej dávky
600 mg klopidogrelu (čo najskôr) s následným podávaním 75
mg / deň počas 9-12 mesiacov prasugrelom - 60 mg počiatočná dávka a následne
pri 10 mg / deň, alebo tikagrelor - 180 mg úvodná dávka a následne
pri 90 mg 2-krát denne. Indikácie k ďalšiemu využitiu
inhibítory GPIIb-IIIa sa považujú za vysoké riziko intrakoronárna trombózy u pacientov podstupujúcich angiografiu a / alebo zavedenie stentu
koronárnych tepien.

odporúčanie NICE (UK) poznamenáva, že
Pacienti s vysokým rizikom kardiovaskulárnych príhod (premieta šesť mesiacov
mortalita ako 3%) a podrobí sa koronárnej angiografia a revaskularizácia
počas 96 hodín od okamihu, keď prijímacie rutina je znázornené
Vymenovanie eptifibatidu alebo tirofiban. Abciximab je menovaný ako terapia,
Sprievodný endovaskulárne revaskularizácie ak nie je
Možnosť priradiť iné inhibítory GPIIb-IIIa. Je potrebné poznamenať, že v
Na rozdiel od NICE navádzacích odporúčania (UK)
Európske kardiologickej spoločnosti "preferencie" je daná abciximab (trieda
indikácia I), v rovnakom čase na eptifibatid
alebo tirofiban Set triedy IIa.

Voľba a dávkovanie
antikoagulanciá vykonať angiografiu
revaskularizácia u pacientov bez ACS
zdvíhanie segmentu ST určená na základe
Stratifikácia rizika trombotické, ischemickej a krvácavé komplikácie. Pri veľmi vysoké riziko
ischemickej príhody (napríklad pri hemodynamická nestabilita žiaruvzdorný život ohrozujúce arytmie) pacient
dodávané priamo s X-ray a je priradený
nefrakcionovaný heparín (UFH) ako / v bolus 60 U / kg, s následným
infúzie počas revaskularizácia v spojení s dvojitou
antiagregačné terapie. S vysokým rizikom krvácania môže byť použitá
Monoterapia bivalirudín bolus 0,75 mg / kg a následne infúzie 1,75
mg / kg / hod. U pacientov s priemerným rizikom ischemickej príhody (napríklad
stabilná hemodynamika, ale pozitívny test troponín, relapsom
angina pectoris, dynamické zmeny v segmente ST), ktoré je plánované na invazívne výkony 24-48
hodín po možnosti liečby existujú pred koronárnej angiografia
plánovaná endovaskulárne revaskularizáciu myokardu:

• U pacientov <75 rokov

Nefrakcionovaný heparín 60 U / kg vo forme o / v bolusu,
potom infúzie pod kontrolou aktivovaného parciálneho tromboplastínového času
(APTT) alebo enoxaparín 1 mg / kg S.C. 2 x za deň alebo fondaparínu 2,5 mg / deň
Bivalirudín subkutánne alebo 0,1 mg / kg, ako / v bolus nasledovaný infúziou
0,25 mg / kg / hod

• U pacientov ≥ 75 rokov

Nefrakcionovaný heparín 60 U / kg vo forme o / v bolusu,
potom infúzie pod kontrolou APTT

Alebo enoxaparín 0,75 mg / kg x 2
Fondaparín deň alebo 2,5 mg / deň, subkutánne alebo Bivalirudín 0,1 mg / kg ako
I / bolus nasleduje infúzia 0,25 mg / kg / h.

v
Pacienti s nízkym rizikom kardiovaskulárnych príhod (bez navýšenia
troponín a ST zmeny segment), konzervatívnejší plánované
ošetrenie a priradené fondaparínu (2,5 mg / deň, subkutánne) alebo enoxaparín (1
mg / kg S.C., 2 x denne u pacientov ≥ 75 rokov - 0,75 mg) a nefrakcionovaný heparín (60 U / kg
ako v / bolus, nasledovaný infúziou pod kontrolou aPTT).

ACS s eleváciou ST segmentu  

v tomto
klinická situácia je pridelený "double" ACK antiagregačný terapia (150-300 mg perorálne alebo
250-500 mg ako / v bolus s následným podaním 75 až 100 mg / deň) a prasugrel
(60 mg úvodná dávka nasleduje podanie 10 mg / deň), alebo tikagrelor (nasycovacia dávka 180 mg
s následným podávaním 90 mg 2 x denne) alebo klopidogrel (počiatočná dávka 600
nasleduje podanie
75 mg / deň). Na odporúčanie Európskej kardiologickej spoločnosti uvádza, že
prasugrelom a klopidogrel tikagrelor účinnejšie, pokiaľ ide o znižovanie
frekvencie v kombinácii ischemickej koncové body a trombóza stentu u pacientov
MI elevácie ST, a to nezvyšuje riziko
závažné krvácanie. Podľa odporúčaní ASS 2013 nie je prasugrel
Je odporúčané pre pacientov s
anamnéza cievnej mozgovej príhody alebo TIA. V prípade, že pred vstupom do
Liečebňa vykonať koronárnej angiografia a zavedenie stentu pacienta
fibrinolýza bola vykonaná a to bolo menej ako 24 hodín a za rovnaké obdobie neboli použité
klopidogrel (prasugrel), potom clopidogrel nasycovacia dávka je 300 mg,
Prasugrel je 60 mg.

S vysokým rizikom
intrakoronárna trombóza, spolu s duálnou antiagregačnej terapii
Odporúča použitie inhibítorov GPIIb-IIIa (abciximab / v bolus v dávke 0,25 mg / kg, potom nasleduje infúzia 0,125 mg / kg / min do
maximálnu úroveň 10 mg / min po dobu 12 hodín.). V súčasnej dobe neexistuje žiadny
presvedčivý dôkaz, väčšej účinnosti inhibítorov GPIIb-IIIa pri použití v
prednemocničnej alebo pred katetrizáciou.

ako
UFH antikoagulačnej terapie sa používa (v / v bolus 60 U / kg v kombinácii s inhibítorom GPIIb-IIIa alebo / bolus 100 U / kg, bez
GPIIb-IIIa) inhibítor. Bivalirudín ako monoterapia namiesto UFH v kombinácii s inhibítorom GPIIb-IIIa podľa odporúčania ACC 2013
Je odporúčané pre pacientov s vysokým rizikom závažného krvácania (bolus 0,75 mg / kg, potom nasleduje infúzia 1,75
mg / kg / h); V rovnakej dobe, fondaparín sa neodporúča z dôvodu vysokého rizika
katéter trombóza.

Podľa tvrdenia vyplýva z
Nemocnice duálny antiagregačný terapia sa používa po dobu najmenej 12 mesiacov.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať kombinácii
klopidogrel a inhibítory protónovej pumpy, bežne používaný na prevenciu
gastrointestinálne krvácanie. Podľa konsenzu pracovnej skupiny pre prevenciu trombotických
a krvácavé komplikácie ICSI v kombinácii užívanie liekov pre pacientov
nízke riziko gastrointestinálne krvácanie nie je zobrazené, ich súbežné použitie by malo byť individuálne na základe
s prihliadnutím na prínosy a riziká. iba
PPI lieky zo skupiny - pantoprazolu - nie ako "súťažiaci" klopidoglelya
Pre izoenzýmov CYP2C19. Na druhej strane
no kvalitné klinické štúdie hodnotiace účinok kĺbu
aplikovanie pantoprazol a klopidogrel
aby sa znížilo riziko súbežných kardiovaskulárnych a hemoragický
komplikácie. Alternatívne môže PPI-H2 receptorov - famotidín, ranitidín.

rutinné lieky
terapia

Beta-blokátory sú priradené v priebehu prvých 24 hodín od okamihu, kedy u všetkých pacientov s ACS
v neprítomnosti srdcového zlyhania s nízkou výstupnej syndrómom,
kardiogénny šok a štandardné kontraindikácie užívanie tejto skupiny liekov.
Prijímacie betablokátory pokračovalo po celú dobu hospitalizácie a po
príkazy.
ACE inhibítory sú menovaní
Všetci pacienti s prednou infarkt myokardu, ejekčná frakcia menšia ako 40% v neprítomnosti
kontraindikácie. Ak sú kontraindikácie ACE inhibítory sú použité blokátory
receptorov angiotenzínu II. antagonisti
aldosterónu u pacientov so symptomatickým srdcovým zlyhaním
a / alebo prítomnosť diabetu. Dlhodobé užívanie všetkých statínov je uvedené
Pacienti s ACS (žiadne kontraindikácie).